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Compañia ( solo rellenar si tiene compañía de seguro médico privado )

Indicar si existe diversidad funcional, discapacidad, enfermedad que requiera atención especial, etc.

NO

Si

¿Cuál?

¿Toma alguna medicación especial?

NO

Si

¿Cuál?

Dosis a administrar en caso de

¿Es alérgico a algún medicamento?

NO

Si

¿Cuál?

¿Es alérgico a algo más?

NO

Si

¿A qué?

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