CURSOS

Mes y Año del inicio de su matrícula

Nom

Cognoms

DNI (opcional)

Data de naixement

Edad

Curso escolar

Indicar si existe diversidad funcional, discapacidad, enfermedad que requiera atención especial, etc.

NO Si

¿Cuál?

¿Toma alguna medicación especial?

NO Si

¿Cuál?

Dosis a administrar en caso de

¿Es alérgico a algún medicamento?

NO Si

¿Cuál?

¿Es alérgico a algo más?

NO Si

¿A qué?

Datos de interés (alergias, intolerancias, enfermedades)

Comentari

Datos de Contacto

Telèfon fix

Telèfon mòbil

Teléfono del trabajo

Correu electrònic

Adreça

Ciutat

Nacionalitat

Método de Pago

Domiciliación bancaria

Transferencia bancaria

Tarjeta de crédito

Efectivo

Compte bancari ( requerido si marca "Domiciliación bancaria" )

Datos del Tutor

Mare, pare o tutor legal

DNI Tutor Legal

AUTORITZACIÓ DE LA RECOLLIDA

Les persones autoritzades per a recollir el nen/a son les següents:

Nom i Cognoms

DNI

Nom i Cognoms

DNI

Nom i Cognoms

DNI

Nom i Cognoms

DNI

AUTORITZACIÓ D' IMATGES

Autorizo a incluir la imagen del niño/a en los documentos gráficos

NO Si

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