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Curso escolar

Indicar si existe diversidad funcional, discapacidad, enfermedad que requiera atención especial, etc.

No Si

¿Cuál?

¿Toma alguna medicación especial?

No Si

¿Cuál?

Dosis a administrar en caso de

¿Es alérgico a algún medicamento?

No Si

¿Cuál?

¿Es alérgico a algo más?

No Si

¿A qué?

Datos de interés (alergias, intolerancias, enfermedades)

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Efectivo

Cuenta bancaria ( requerido si marca "Domiciliación bancaria" )

Datos del Tutor

Madre, padre o tutor legal

DNI Madre, Padre o Tutor legal

AUTORIZADOS DE LA RECOGIDA

Las personas autorizadas para recoger al niño o niña son las siguientes:

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

AUTORIZACION DE IMÁGENES

Autorizo a incluir la imagen del niño/a en los documentos gráficos

No Si

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