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Nombre

Apellidos

DNI (opcional)

Fecha de nacimiento

Curso escolar

Grupo

No. Cartilla Sanitaria

Indicar si existe diversidad funcional, discapacidad, enfermedad que requiera atención especial, etc.

No Si

¿Cuál?

¿Toma alguna medicación especial?

No Si

¿Cuál?

Dosis a administrar en caso de

¿Es alérgico a algún medicamento?

No Si

¿Cuál?

¿Es alérgico a algo más?

No Si

¿A qué?

Datos de interés (alergias, intolerancias, enfermedades)

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Teléfono fijo

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Teléfono del trabajo

Correo

Dirección

Código postal

Ciudad

Nacionalidad

Método de Pago

Transferencia bancaria

Tarjeta de crédito

Datos del Tutor

Madre, padre o tutor legal

DNI Madre, Padre o Tutor legal

AUTORIZADOS DE LA RECOGIDA

Las personas autorizadas para recoger al niño o niña son las siguientes:

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

Nombre y Apellidos

DNI

AUTORIZACION DE IMÁGENES

Autorizo a incluir la imagen del niño/a en los documentos gráficos

No Si

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